 María Reig 医生是一位兼具临床与科研能力的医师科学家，目前任职包括巴塞罗那 Hospital Clínic 肝脏肿瘤科主任（自2019年起），IDIBAPS 研究所“肝脏肿瘤学（BCLC）小组”负责人（即 R4 小组的组长）隶属于西班牙生物医学研究网络中心（CIBEREHD）的肝脏肿瘤学小组负责人（自2022年起）. 。她于2022年接替了该领域的著名专家 Jordi Bruix，成为 BCLC 集团的新一代领导者 时隔4年，Maria Reig 旧笔重拈为BCLC肝癌2026分期推荐续写流年。随着肝癌治疗外科和分子靶向治疗的进展，肝癌治疗的分配变得非常复杂，人们希望根据肝癌患者不同的肿瘤负荷，体力状态，肝功能等，将肝癌的预后进行分组，每组分配一种获益最好的治疗，得到最好的生存获益，BCLC把规划行业标准，指导行业行为和操守视为己任。 BCLC主要优点
1. 采用循证方法：该分期系统是基于文献支持的证据而不是仅仅基于专家意见设计的。
2. 综合视野：在将患者分配到特定的分期时，BCLC算法同时考虑了肿瘤负荷、肝功能、一般情况和推荐的治疗方案以及预期的总生存期。
3. 治疗指南：该流程为每个阶段提供了明确的治疗建议，强调对早期HCC使用根治性治疗（手术切除、肝移植或局部消融），以及使用姑息性或实验性治疗（经动脉化疗栓塞[TACE]、新型全身疗法），而不是对中晚期使用最佳支持性治疗。 4. 预后准确性：BCLC分期系统显示了基于各自分期预测患者预后的能力，从0至D期的进展可以降低总生存概率，此外，它还能够预测未经治疗的HCC的自然史，进一步证明了其预后能力的独立性，而不考虑治疗的影响。 5. 简单性：BCLC算法易于在临床实践中使用，为分期和基于公认参数的治疗决策提供了一个清晰的框架。它的简单性也使得与患者就其总体预后进行简洁的沟通成为可能。 6. 国际共识：BCLC算法被肝病学家和肝癌专家广泛接受。ADDSL，ESAL...SIR 7. 结果比较：它的广泛使用促进了不同中心的研究和临床实践结果的可比性。在临床试验中，BCLC系统可以更准确地对HCC患者进行分层。
但由于肝癌的临床和肿瘤的异质性，肝癌从未得到精准的诊断，更不能提精准治疗，这种情况下BCLC分期一直饱受诟病。
TACE for HCC Does it still have a role in the BCLC algorithm？(BSIR 2024）？ BCLC staging is it time to move on？（ECIO 2014） BCLC or no BCLC？（CIRSE 2024）？ 面对这样的质疑，想必 Maria Reig 不会没听到 BCLC 2026版更新的核心背景，是在2022年版基础上，为适应近年来肝癌治疗领域（尤其是系统和局部治疗）的巨大变革而进行的一次重要迭代。其关键在于，2022年首次引入的“临床决策”概念，被更进一步地拓展和结构化为 “CUSE”决策框架 这份2026年更新的《BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendations: The 2026 update》是一份非常详尽和前沿的指南。它不仅更新了具体的治疗方案，更重要的是引入了一个全新的、以患者为中心的临床决策框架。 以下是对这份文献核心内容的梳理和解读： 核心更新：CUSE决策框架这是本次更新最大的亮点。CUSE代表复杂性（complex）、不确定性(Uncertainty、主观性（Subjectivity）、情绪(Emotion），是一个结构化的人文决策支持框架。它并非僵化的协议，而是帮助多学科团队在面对证据不足或无法比较的多种选择时，将不可避免的疑虑转化为一个共享的、迭代的决策过程。 说白了，CUSE决策框架还有指南的味道吗？但CUSE确实精准地概括了肝癌临床决策中真正令人困扰的四大挑战。而CUSE框架的实际意义，正是首次为系统化地管理这四种“非算法化”的决策因素提供了一个清晰、可操作的结构、 修改是被肝癌治疗快速进展的现实所逼的，包括
治疗格局的快速演变：过去几年，肝细胞癌（HCC）的治疗武器库中，系统性治疗和局部治疗均取得了革命性进展。
高级别循证医学证据的涌现：多项III期临床试验和大规模研究为新的治疗策略提供了坚实的数据支持。例如，EMERALD-1研究为TACE联合免疫治疗提供了依据，而由BCLC小组领导的大规模国际多中心回顾性研究（纳入来自11个国家近5000名患者）则为立体定向放疗（SBRT）的效果提供了坚实证据。 对真实世界决策复杂性的认知深化：MDT认识到，许多治疗决策常面临高质量证据缺乏的“灰色地带”，患者的身体状况、肿瘤异质性、治疗可及性乃至个人意愿都会极大影响决策。 为什么2022年的概念需要深化，是因为2022年版的缺陷
1. 不考虑肝结节的位置，这是定义外科可切除性基本要素
2. 没有反映肝硬化的病因，病因对治疗的预后有影响
3. 在肝癌诊断时是基于一个可变值的测量，随着时间推移肝癌的大小是可变化的
4. 并没有考虑Child C，肝硬化肝癌患者肝移植的可能性，尽管在米兰标准之内
5. 没有反映出TACE的禁忌症
6. 单结节肝切除的推荐仅仅在缺乏门静脉高压超早期（BCLC 0），而早期(BCLC A）可能门静脉高压并不反映已切除病人的生存率
7. 推荐非常早期（BCLC 0）和早期（BCLC A）肝切除，但是被选择肝切除病人中甚至在更晚期的患者有良好的生存
8. . 没有考虑治疗顺序或联合治疗
9. BCLC B的肿瘤负荷和肝功能太过宽泛
10 对BCLC C期患者除了靶免治疗，没有考虑其它治疗方法
CUSE的应用场景与流程：当出现以下情况时，需启动CUSE框架：
· 多个方案有效但无头对头比较：例如多种一线免疫联合方案均显示生存获益。
· 总生存期数据不成熟：仅有中期分析或替代终点数据。 · 仅有无进展生存期获益，但总生存期数据不明确。 · 缺乏随机对照试验证据：仅有I/II期试验或真实世界数据。 其决策流程包括：明确治疗目标（生存、肿瘤控制、生活质量）→ 评估临床与个人背景（肝功能、虚弱程度、合并症、经济能力）→ 基于证据等级评价选项 → 多学科团队讨论 → 与患者共同决策，并设定定期复查节点。 再说具体一点
1.Complex：用分期管理“复杂性”
挑战：肝癌患者往往集肝病、肿瘤、全身状况于一体，“复杂”是常态。单纯一个BCLC分期，难以完全捕捉肿瘤异质性、肝功能储备和门脉压力的交织。
CUSE的实际应对：C 并非一个简单的分期标签，而是要求多维评估（肿瘤负荷、肝功能、门脉高压等），将“复杂”的临床信息梳理成结构化的“基准选项池”，形成讨论的共同基础。它把混沌的复杂性，拆解为可逐一衡量的临床变量。
2.Uncertain：将“主观”与“情感”正式纳入科学决策
挑战：患者的恐惧、对生活质量的个人定义、价值观，以及情感需求，常在“遵循指南”的实践中被边缘化。这些“主观”和“情感”因素正是决策中难以量化的部分。
CUSE的实际应对：U（效用） 维度，首次把患者的治疗目标、偏好和情感价值，提升为与安全性和有效性同等量级的决策支柱。它要求团队必须明确回答：“患者看重的是生存期的延长，还是免于手术创伤的独立性？他对风险的情感承受力如何？” 这使得决策从“医生为患者做决定”转变为“医患基于患者真实意愿共同决策”。
3.S & E：对“不确定性”进行结构化归因和决策
挑战：决策中最大的“不确定性”来自两方面：① 安全性的不确定性（这个肝功能临界患者能否耐受？）；② 有效性的不确定性（缺乏针对该亚组的高级别证据，即“灰色地带”）。
CUSE的实际应对：
S（安全性） 强制细化对肝功能储备、门脉高压、合并症等指标的量化评估，将“感觉风险高”的模糊不确定性，转化为“剩余肝体积不足、Child B级禁忌”等具体的安全边界。
E（有效性） 要求明确每个方案的循证级别和绝对获益。当面临证据缺乏的“不确定”时，CUSE允许团队依据安全性（S）和患者偏好（U）的权重，进行有理有据的个体化选择，并清晰地记录这一决策路径，而非依赖直觉。
2026版BCLC分期与治疗推荐更新版在保留2022年分期骨架的基础上，进一步细化了定义和治疗选择。 ·极早期 (BCLC 0)：单发结节 ≤2cm。
o 治疗：对于无临床显著性门脉高压的患者，肝切除仍为首选。若移植或切除不可行，消融是标准治疗。新增证据支持TARE和体外放射治疗可作为有效替代方案。
·早期 (BCLC A)：单个结节 >2cm 或 ≤3个结节，每个 ≤3cm。
o 治疗：单个结节且无门脉高压者首选切除。多结节病灶且符合米兰标准者，肝移植是最佳选择；若移植不可行，则消融作为首选。
·中期 (BCLC B)：多结节病灶（>3个，或≤3个但至少一个>3cm）。
o 新定义：本次更新明确了“多灶性”的定义，即超过3个结节，或不超过3个结节但至少有一个直径超过3cm。
o 治疗：TACE仍为标准治疗。对于不适合TACE的患者，可考虑TARE或体外放射治疗以延缓进入全身治疗，但均非基于总生存期获益的一线推荐。TACE联合全身治疗的方案目前仍不推荐在临床试验外使用，因总生存期数据尚不成熟。 ·晚期 (BCLC C)：血管侵犯和/或肝外转移。
o 治疗：免疫联合治疗已成为标准一线方案。多个组合（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、替西木单抗+度伐利尤单抗等）已证实优于索拉非尼。在无法进行全身治疗时，TARE或体外放射治疗可作为特定患者的备选。
·终末期 (BCLC D)：肝功能严重失代偿或体力状况评分>2。
o 治疗：以最佳支持治疗和症状控制为主。若肝功能失代偿有可逆因素（如HBV相关或酒精性），部分患者可能实现再代偿，从而有机会重新评估治疗方案。
重要的是再说一遍
核心更新：CUSE框架与循证迭代
治疗推荐的重要更新：
在早期（0/A期）肝癌中，立体定向放疗（SBRT）和经动脉放射栓塞（TARE） 正式成为与手术、消融并列的根治性选择；
在中期（B期）肝癌中，强调现有证据尚不足以支持介入治疗联合系统治疗的常规应用； 在晚期（C期）肝癌中，免疫联合治疗（如“T+A”方案）的一线核心地位得到进一步巩固和拓展。
回应质疑，提升灵活性：BCLC系统曾被一些临床医生认为在纳入试验数据不那么充分的治疗手段时不够灵活。CUSE框架的引入，正是对这种质疑的有力回应，通过提供明确的非证据因素决策路径，极大增加了指南的灵活性。
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| 领域 | 关键更新/定义 |
| 决策框架 | 引入CUSE（复杂性、不确定性、主观性、情绪）框架，指导个体化决策。 |
| 中期定义 | 将BCLC B期“多灶性”明确定义为：>3个结节，或≤3个结节但至少有1个>3cm。 |
| 治疗迁移 | 定义无法治疗的进展，指当前策略失败，即使无影像学进展也应转向下一阶段治疗。 |
| 转化治疗 | 将治疗后显著缓解定义为一种**“可治疗性肿瘤退缩”**新状态，而非回归早期，需独立评估。 |
| 疗效评估 | 强调无进展生存期不是可靠的总生存期替代指标，对其解读需谨慎。 |
| 再代偿 | 认可肝功能再代偿概念，部分终末期患者经治疗可能重新获得治疗机会。 |
这份指南反映了在证据快速积累但又参差不齐的背景下，肝癌管理从“按图索骥”向“个性化精准决策”的转变。CUSE框架的提出，正是为了在当前复杂的治疗格局中，系统性地权衡多种因素，确保决策的科学性和人文关怀。
BCLC 2026版指引并非一次颠覆性的革命，而是一次深思熟虑的“迭代进化”。它在保留其简洁、实用且经过广泛验证的“分期-预后-治疗”三位一体核心框架优势的同时，通过引入CUSE框架等方式，系统性地将框架升级，使其适应当前的复杂治疗格局。
CUSE决策框架的实际意义，在于它首次将“僵硬的指南规则”转化为一个结构化的、以患者为中心的临床推理过程，从而真正解决了真实世界中临床决策的复杂性。
CUSE的最终实际意义
它不会消除临床中的复杂、不确定、主观和情感，而是提供了一个容纳并管理这些因素的容器。通过CUSE，多学科团队能够清晰透明地剖析：
哪些是临床事实（C），
哪些是安全禁区和风险（S），
哪些是可期待的疗效证据（E），
以及何为患者真正渴望达到的目标（U）。
这使得每一次偏离指南的个体化决策，都从“凭经验拍板”变成了一场可追溯、可讨论、可优化的临床推理。这就是CUSE框架在真实世界里最重要的实际意义：把难以言说的决策艺术，转化成了一个结构化的决策科学。