饶有兴趣地阅读了Vitale等人最近发表的一项研究【Vitale A 2023】。旨在比较不适合肝移植的早期多结节性肝细胞癌（HCC）（即在代偿性肝硬化中定义为2至3个结节，每个≤3cm）患者的肝切除（LR）、经皮射频（RF）消融和经动脉化疗栓塞（CEL）的生存结果。
这项意大利多中心回顾性队列研究使用了2008年1月至2020年12月期间两个国家登记处的数据：肝癌复发肝研究（HERCOLES）组用于LR患者，意大利肝癌（ITALICA）组用于RF或CEL患者。根据特定的排除标准，共纳入720例患者：巴塞罗那临床肝癌（BCLC） A期以外，无肝硬化，单一结节，既往HCC治疗和联合治疗。进一步排除的患者包括在随访期间接受分级更好治疗的患者，即，对于LR组，接受肝移植的患者；RF组为接受过LR治疗的复发患者；对于CEL组，在随访期间接受过LR或RF的患者。
总生存率从干预之日起计算至患者死亡之日或随访结束之日。为了避免通常与观察性研究相关的适应症或其他混杂偏倚，采用匹配校正间接比较（MAIC）方法来平衡三组之间的数据。此外，考虑到HCC患者的预后不仅受到癌症相关死亡率的影响，还受到肝功能衰竭和其他肝外死亡原因的影响，我们还进行了亚组敏感性分析（首次治疗后完全缓解的患者、Child-Pugh B级肝硬化患者）以及竞争生存风险分析。与RF和CEL相比，作者证明，在考虑竞争风险的情况下，LR组在人群平衡前后以及分层分析中所有亚组的1、3和5年的中位生存显著高于RF和CEL。
作者对这项工作表示祝贺，这是高质量的方法，并解决了一个高度热门的问题。这项基于2个意大利登记处的比较研究仍然是西方最大的匹配BCLC的A级多结节性HCC患者队列之一。与最近修订的BCLC算法的建议相反，作者认为，如果无法进行手术，LR可能应该作为一线治疗设备的一部分，其次是RF和CEL。报告的结果与其他亚洲研究的结果以及亚太地区目前的建议一致，建议所有HCC和代偿性肝硬化患者在进行任何其他治疗之前都应评估LR（2-5）。过去其他类似的比较研究也显示了类似的结果，但它们的稳健性往往受到样本量小的限制（6-8）。2024年发表的一项荟萃分析也表明，在相同的情况下，LR优于RF和CEL(9)。
肝细胞癌手术和全身治疗的进步大大增加了患者管理的复杂性。根据疾病分期动态调整治疗算法[即美国肝病研究协会（American Association for the Study of Liver Diseases）最近批准的BCLC 2022分类2023指南[10]]现在似乎有必要允许灵活的治疗分配。特别是，HCC的治疗越来越多地基于与传统肿瘤分类无关的因素，如患者易感性、合并症、肿瘤位置、多种肝功能参数，以及影响治疗管理和资源可用性的特定技术禁忌症。因此，以往基于治疗前疾病阶段的治疗分配正在朝着更加个性化的方向发展。最近出现了治疗层次的概念（例如，从手术到全身治疗），其中不同的治疗选择根据其生存效益排序（例如，从全身治疗到手术），以及逆治疗层次的概念，其中治疗根据其转换或辅助能力分类（例如，从全身治疗到手术）（11,12）。作者的目的是验证这种“治疗层次”的概念，而不是BCLC分类中提出的“阶段层次”，一个可能使患者面临更高的发病率和死亡率风险，另一个可能面临治疗不足的风险。
这项研究的巨大价值在于它的方法优势，即使需要提出一些评论。
方法论亮点总结 研究核心结论
作者主张：对多结节性BCLC A级HCC，若技术上可行，LR应作为一线治疗（优先于RF/CEL）； 此观点与修订版BCLC 2022指南相悖，但符合亚太指南及亚洲研究证据。 
研究的学术价值与突破挑战现行指南
质疑BCLC 2022“阶段依赖型治疗”框架，提出技术可行时优先手术；
支持个体化治疗：需综合肿瘤位置/肝功能/患者耐受性等非分期因素。
引入“治疗层级”概念
传统层级：按生存效益排序（如手术→消融→系统治疗）；
逆层级：按转化潜力排序（如系统治疗→手术的降期转化路径）；
为动态治疗策略提供新范式。
潜在改进方向
临床启示个体化路径 
总结
该研究通过高级统计模型（MAIC+竞争风险）和大样本西方数据，为LR在多结节HCC中的优先地位提供强力证据。其突破性在于：
挑战指南范式，推动治疗决策从“分期导向”转向“技术可行导向”；
提出动态治疗层级概念，呼应精准医疗趋势。
未来需前瞻性研究验证“LR优先策略”在真实世界的生存获益及成本效益。
|
|