肺癌的治疗策略（treatment strategies）
Early stage primary lung cancer/mets
- Surgical resection
- but many medically ineligible for surgery
- recurrence after metastatectomy common
- Radiotherapy
- Image-guided thermal ablation
early stage primary cancer is non of internal medicine business！？ In generally，cancer therapy of internal medicine play many role ，including： 1. prevent2. curative therapy3. neoadjuvant treatment：对可切除的病变化疗，提高手术的便利性和效果
新辅助化疗是指手术前进行的全身化疗，主要目的为缩小肿块、杀灭转移细胞，以保证后续手术顺利开展。局部晚期NSCLC患者由于肿瘤负荷较重，单纯手术治疗难度较大，经过新辅助化疗后可缩小瘤体，使更多不能手术切除的肿瘤变为可切除。
新辅助化疗具有哪些优点？
从目前临床获得的数据来看，新辅助化疗具有以下优点：
①可降低肺癌患者肺癌的分期，灭活其体内可能存在的微转移灶，降低病情的复发率。
②可减少或消灭转移的淋巴结细胞和癌症病灶、增强手术切除的效果、减少细菌在胸腔内种植的可能性，从而降低术后并发症的发生率。
③可缩小原有病灶、提高手术切除率、保留完整血管、降低患者痛苦、提高患者的存活率和生活质量。
哪些患者需要进行新辅助化疗？
早期肿瘤患者无需进行新辅助化疗，而晚期患者由于失去了根治肿瘤的机会，临床也不建议采取新辅助化疗，局部晚期肿瘤患者处于早期/晚期肿瘤的分界，是新辅助化疗的适用人群。目前国内2017版CSCO指南明确指出新辅助化疗的适用人群为IIB期患者以及可手术的IIIA期患者。包括：
①T1-2N1；
②T3-4N1、或T4N0非肺上沟瘤（侵犯胸壁、主支气管或纵隔）；
③T3-4临床N2单站纵隔淋巴结非巨块型转移、预期可完全切除；
④T3-4临床N2多站纵隔淋巴结转移、预期可能完全切除；
⑤T3-4N1肺上沟瘤
4. transmission treatment：将不可切除肺癌转化成可切除的肺癌5. adjuvant treatment：指术后化疗
Ⅰ期～IIIa期的NSCLC患者术后仍然会出现局部复发或远处转移，因此人们尝试使用辅助化疗来减少复发或转移，改善预后。辅助化疗是对身体的肿瘤进行手术治疗后，使用化疗药物，尽可能消灭残存的微小转移病灶，减少了肿瘤复发和转移的机会，从而提高治愈率。
2004年发表在新英格兰杂志的IALT试验基本确立了NSCLC术后辅助化疗的地位和作用，目前多项临床研究证实，术后辅助化疗可带来PFS延长，甚至可取得OS获益，术后辅助化疗能够使NSCLC患者生存获益逐渐得到公认，目前NSCLC患者根治术后接受辅助化疗已成为基本共识。
辅助化疗具有什么优势？
目前我们认为辅助化疗具有以下优点：
①使体内潜在的微小转移灶更早地处于化疗药物的控制之下，可能更有益于对其消灭。
②减少手术中引起的转移机会。
③通过对手术后肿瘤组织的多方研究，有益于医生评价化疗疗效，选择化疗药物，为下一步化疗提供有利的依据。
哪些患者需要进行辅助化疗？
并非所有的肺癌患者都需要进行术后辅助化疗，目前指南认为对于ⅠA期NSCLC根治术后的患者由于辅助化疗不能获得生存获益，故不推荐进行术后辅助化疗。
而NSCLC根治术后病理分期证实为Ⅱ～ⅢA期患者应常规接受辅助化疗，但2017版CSCO指南认为第八版分期中IIA期患者，完全性切除后，由于缺乏高级别证据的支持，暂不推荐辅助化疗。
对于ⅠB期的患者是否需要进行辅助化疗，各指南意见不一。
表2：常见指南对IB期NSCLC完全切除术后辅助化疗推荐
指南 ACCP指南 中国肺癌临床指南 ASCO指南 ESMO指南 NCCN指南 NICE指南
化疗 除临床试验外不建议 不建议 不建议 ＞4cm可考虑 高危患者可考虑（高危因素包括肿瘤＞4cm，脏层胸膜累及） PS：0～1分，＞4cm可考虑
目前专门针对ⅠB期肺癌术后化疗的随机对照试验是CALGB9633，该研究的最终结果显示对于肿瘤直径≥4cm的肿瘤，总体上研究组与观察组生存仍没有差异。因此目前国内指南暂不推荐IB期患者进行术后辅助化疗。
辅助药化疗什么时候开始？需要化疗多少周期？
考虑到术后康复因素，目前各指南推荐辅助化疗在术后6～7周内进行，化疗周期以进行4～6周期为佳，但随着化疗周期的延长，远期PFS和OS并未获益，相应的化疗毒性反应增加（主要表现为骨髓毒性），目前常选择4周期作为术后辅助化疗标准疗程。
6. palliative therapy |
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