Primary lung cancer
Most common cause of cancer-related mortality
 Diagnostic dilemma - shell we screen?
- 20 % reduction of lung cancer mortality
- Cost-effectiveness: up to $ 169000 per QUALY（www.cancerresearchuk.org）
Therapeutic challenge
Field JK et al.,CT Screening for Lung Cancer: Countdown to Implementation 2013, Lancet Oncol 14：e591-600 该文总结了现有的证据，并确定了在实施国际肺癌筛查方案之前仍有待回答的问题
美国国家肺筛查试验的结果显示，肺癌死亡率降低了20%，全因死亡率降低了6·7%。五个美国专业和临床组织以及美国预防服务工作机构建议实施筛查。欧洲一开始在犹豫，因为美国指南推荐低剂量CT用于高危人群的肺癌筛查。由于定义的差异，首次筛查后新发结节报告较少且并不一致。鉴于此，欧洲的国家卫生服务应该效仿吗？当时欧洲社会正在等待NELSON试验2015-16的死亡率和成本效益数据，以及欧洲试验的综合结果。并在英国进行示范试验。。  1. Lancet Oncol：CT再次筛查发现新发实性结节的概率和恶性比例（NELSON试验 2016年）Matthijs Oudkerk教授等研究分析在开展荷兰－比利时随机肺癌筛查试验（NELSON）在几轮筛查中新发实性结节的情况，以及出现肺癌的概率。这是一项正在开展的多中心，随机对照试验（NELSON），该研究纳入2003年12月23日－2006年7月6日间，15,822例受试者（包括抽烟≥每天15支超过25年，或≥每天15支超过30年且目前仍在吸烟或戒烟不到10年）随机分配为接 受低剂量CT筛查组（N=7915） 非筛查组（N=7907）。 2004年1月28日－2006年12月18日，7557例受试者接受低剂量CT初筛；7295例受试者接受第二和第三轮筛查。研究纳入实性且不伴有钙化结节的受试者，由NELSON放射科医师定义为新发或前次筛查就存在的小于15mm³（研究检测限制）结节。
结节体积由软件半自动定量生成。对体积变化≥25％的结节研究者计算其最大体积的倍增时间。肺癌的诊断基于组织学证实，良性结节诊断是基于组织学证实或结节大小稳定至少2年。
第二或三轮筛查数据：
研究者分析第二或第三轮筛选中受试者至少发现一个实性非钙化结节的数据。在这两轮筛查中，NELSON放射科医生在
1. 787例（11％，）受试者中发现1222例新发实性结节。 2. 49例（6％）受试者单个新增实性结节为肺癌，共发现50个肺癌，占所有新增实性结节的4％。 
34例（68％）肺癌诊断为I期肺癌。该研究指出，
结节体积具有较高的鉴别能力（ROC曲线下面积为0.795）。 结节小于27mm³患肺癌的概率很低为0.5％（2/417）； 结节的体积为27mm³－206mm3时恶性的概率为3.1％（17/542)； 结节体积大于206mm³的结节恶性概率为16.9％（29/172）。将结节体积≥27mm³作为阈值对肺癌的诊断灵敏度大于95％。
所以该研究表明，每一轮接受低剂量CT筛查发现的新增实性结节患者中5-7％为肺癌。这些新的结节，即使尺寸较小其恶性可能性仍较高。同时研究者指出，该研究结果应在今后作为肺癌筛查指南，且对于再次筛查发现新的实性结节应比初次筛查发现的结节在随访策略上要更为积极。
2. Lancet Oncol：CT筛查可预测肺部结节的恶性概率（NELSON试验 2014年）
CT筛查肺癌的主要挑战是肺结节的发病率高但肺癌的发生率却相对较低。处理原则是根据结节大小和生长速率阈值，确定哪些结节需要进一步诊断，应基于个体罹患肺癌的概率。研究者使用NELSON CT筛查试验的数据进行分析，旨在根据结节直径、体积和体积倍增时间量化其患肺癌的概率，并为后续处理设定阈值。
NELSON试验参与者为年龄在50-75岁，每天吸烟15支以上超过25年或10支以上超过30年，并仍在吸烟或已戒烟少于10年。参与者被随机分配到接受低剂量CT筛查，且筛查间隔逐渐增大，或者没有筛查。
研究纳入了参加过至少一轮筛查且可从国家癌症登记数据库中获得其结果的所有参与者。通过结节直径、体积和体积倍增时间进行分层计算罹患肺癌的概率，并使用结节直径、体积、体积倍增时间和是否存在多个结节作为潜在预测变量做Logistic回归分析。
旨在评估基于结节阈值进行临床判定的处理策略，并将其与美国胸科医师学会（ACCP）的指南进行比较。NELSON试验在www.trialregister.nl注册，编号ISRCTN63545820。
根据在7155名NELSON筛查参与者中筛查到的9681个非钙化结节的体积、体积倍增时间以及直径量化其罹患肺癌的概率。
体积<100mm³（0.6%）或最大横向直径<5mm （0.4%）患肺癌的概率低，与没有发现结节的筛查组参与者无显著性差异（0.4%）。
结节体积为100-300mm³（2.4%）或最大横向直径5-10mm 患肺癌的概率为1.3%（需要后续CT复查）。
- 根据体积倍增时间进一步分层：体积倍增时间≥600天的恶性概率为0.8%，
- 体积倍增时间400-600天的概率为4.0%， - 体积倍增时间≤400天的概率为9.9%。 结节体积为≥300mm³（16.9%）或最大横向直径≥10mm（15.2%）患肺癌的概率高。
根据ACCP处理指南的灵敏度和特异性分别为90.9%和87.2%，而采用基于结节直径的处理方法具有更高的灵敏度为92.4%和特异性为90.0%。采用基于体积为基础的处理方法（基于肺癌概率阈值），得到与ACCP指南相同的灵敏度（90.9%）和更高的特异性（94.9%）。
所以该研究结果表明，小结节（体积<100mm³或直径<5mm）不能预测肺癌。大结节（≥300mm³或≥10mm）有必要即时确诊。对中等大小的结节（体积100-300 mm³或直径为5-10 mm）推荐对体积倍增时间进行评估。基于这些阈值的处理方法比相应的ACCP处理指南效果更佳。
原文题目：lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening. |
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