 这份文件是 2025年欧洲肝脏研究协会（EASL）发布的肝细胞癌（HCC）临床实践指南，是对2018年版指南的全面更新。它整合了近年来在肝细胞癌诊断、外科治疗、局部治疗和全身治疗领域的重大进展，尤其是免疫治疗的突破。 以下是对该指南核心内容的专业解读，分为几个关键领域。 一、核心思想：多学科、个体化、动态管理指南强调，HCC的管理极为复杂，因为患者常同时患有慢性肝病（如肝硬化）。因此，多学科团队（MDT） 的协作是决策的基石。治疗选择不仅取决于肿瘤分期（BCLC分期系统仍被推荐），还必须综合考虑肝功能储备、门静脉高压程度、患者一般状况（ECOG评分）和个体治疗目标。 二、预防与监测1. 病因治疗是根本预防：* 乙肝（HBV）：强烈推荐使用核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）治疗，可显著降低HCC发生风险。* 丙肝（HCV）：强烈推荐直接抗病毒药物（DAA）治疗，以降低肝硬化及相关HCC风险。关于DAA治疗后HCC复发风险的数据尚无定论，但治疗的整体获益（改善肝功能、延长生存）远超潜在风险。 2. 生活方式调整：* 建议肥胖者减重、戒酒、戒烟（弱推荐）。* 可建议饮用咖啡（弱推荐），观察性研究提示其可能降低HCC风险。 * 不推荐使用他汀、阿司匹林或二甲双胍来专门预防HCC，因证据不足。 3. 监测策略：* 目标人群：所有肝硬化患者（Child-Pugh C级且不适合肝移植者除外）。* 方法：每6个月进行一次肝脏超声检查是核心。联合检测甲胎蛋白（AFP） 可提高灵敏度，但会降低特异性，是合理选择。对于晚期肝纤维化但无肝硬化的患者（如部分MASLD、丙肝治愈后），目前证据不足以支持常规监测。 * 新影像技术：磁共振等有前景的技术，在完成相关临床试验前暂不作推荐。 三、诊断与分期1. 无创诊断：* 强烈推荐使用 LI-RADS 系统（2018版CT/MRI或CEUS标准）进行影像学报告和数据采集的标准化。* LI-RADS优于2018版EASL算法，因为它提供了更精细的风险分层（如LR-5为肯定HCC，LR-M为可能恶性但非HCC，LR-TIV为明确瘤栓）。 * CT和动态增强MRI 在诊断上无优先推荐。 * 诊断时，细胞外对比剂MRI优于肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸），因为前者特异性更高。 * 不推荐非肝硬化、非慢性乙肝感染、无HCC病史的患者接受无创诊断，此类患者必须通过活检确诊。 2. 分期：* 强烈推荐使用BCLC分期系统，因其整合了肿瘤负荷、肝功能、全身状况并提供治疗建议。* 建议在考虑根治性治疗（手术、消融、移植）的患者中使用钆塞酸增强MRI进行初始分期，因其对小病灶的敏感性更高，有助于精准评估。 * 常规推荐测量 AFP，因其提供重要预后信息（如水平>400 ng/ml提示预后较差）。 * 不推荐使用18F-FDG PET/CT 进行常规肿瘤分期。 四、外科治疗（手术切除与肝移植）1. 手术切除：* 适应症：基于多参数综合评估（肝功能、门脉高压、未来残肝体积等），目标是确保围手术期死亡率<3%，并发症率<20%。* 禁忌症更新：临床显著门脉高压（HVPG>10 mmHg）和Child-Pugh B级肝硬化不再是限制性小范围切除（≤2个肝段）的绝对禁忌症，特别是采用微创手术时。但仍是大范围切除（>2个肝段）的绝对禁忌症。 * 微创手术优先：在技术成熟的中心，只要可行，应优先采用腹腔镜/机器人等微创肝切除。 * 新辅助与辅助治疗：新辅助治疗仅在临床试验中进行。强烈不推荐术后进行辅助治疗（基于IMbrave050试验，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗辅助治疗未能持续改善无复发生存）。 2. 肝移植：* 核心标准：米兰标准仍是基石。HCC超出各中心移植标准的患者，若成功降期至米兰标准内，可考虑移植。* 绝对禁忌症：AFP > 1,000 ng/ml，无论肿瘤负荷如何。 * 桥接治疗：对于预期等待时间>6个月的移植候选者，推荐在等待期间进行局部治疗（如TACE）以控制肿瘤，降低脱退风险。 * 活体肝移植：可作为等待名单过长地区的有效替代方案。 五、局部治疗1. 栓塞治疗（TACE/TAE）：* DEB-TACE和cTACE 等效。单纯动脉栓塞（TAE） 是可接受的替代方案。* 治疗失败定义：若经过1-2次TACE治疗后，病灶未显示客观应答（即“TACE抵抗”），应考虑更换其他疗法。 * 与系统治疗的选择：对于肝脏局限、可行选择性插管的肿瘤，优先选择TACE/TAE而非系统治疗。 2. 放射治疗：* 放射节段切除术（SIRT/钇90）：可作为不适合手术切除或消融的、米兰标准内单发肿瘤的替代方案，尤其当肿瘤>3cm或位置不佳时。* 立体定向放疗（SBRT）：可作为不适合或消融后复发的单发不可切除肿瘤的选择。 * 在晚期（伴门脉侵犯）：不推荐用SIRT或SBRT替代系统免疫治疗联合方案。 六、系统治疗（最大进展领域）1. 一线标准（肝功能Child-Pugh A，ECOG 0-1分）：* 强烈推荐以PD-1/PD-L1抑制剂为基础的联合方案：* 阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗 (IMbrave150研究) * 曲美木单抗 + 度伐利尤单抗 (HIMALAYA研究的STRIDE方案) * 纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗 (CheckMate 9DW研究) * 上述方案之间无优先推荐。索拉非尼、仑伐替尼仍是备选。治疗选择不应受病因（如病毒性、非病毒性）影响。 2. 二线治疗（ICI进展后）：* 在缺乏随机对照试验数据的情况下，对经过筛选的患者可考虑使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI，如卡博替尼）。3. 特殊人群：* 失代偿期肝硬化（Child-Pugh B）：不推荐常规使用系统治疗，但可在临床研究中或严格筛选的轻中度损伤（Child-Pugh 7-8）患者中考虑。* 肝移植后复发：可考虑索拉非尼或仑伐替尼。由于存在器官排斥风险，强烈不推荐使用免疫检查点抑制剂（ICI）。 七、疗效评估与终点指标1. 影像评估：在系统治疗临床试验中，首选RECIST v1.1标准。mRECIST可作为局部治疗的评估标准或系统治疗的次要评估标准。 2. 生存终点：总生存期（OS）仍是III期随机对照试验的金标准主要终点。无进展生存期（PFS）不是OS的可靠替代指标，尤其在免疫治疗时代（如HIMALAYA研究显示，OS有改善但PFS无显著差异）。 总结这份2025年EASL指南反映了HCC管理已进入免疫治疗主导、精准分层、多学科深度融合的新时代。其关键更新点在于： 1. 诊断上：全面规范化并推荐LI-RADS。 2. 外科上：微创技术普及，传统禁忌症（门脉高压、Child B）被重新定义。 3. 内科上：免疫联合疗法全面取代靶向单药，成为晚期HCC的一线标准。 4. 决策上：治疗路径愈发复杂，必须依赖MDT基于肝功能、肿瘤生物学（如AFP动态）、治疗应答和患者意愿进行动态、个体化的调整。 对于临床医生而言，理解这些更新并应用于日常实践，是改善HCC患者预后的关键。建议所有从事肝病、肿瘤、外科、介入和影像专业的医生通读并遵循该指南。 |
|